Zurück
Ilse Fragale
Geschäftsstelle der AGUB e.V.
AGUB
Hainbuchenstr. 47
82024 Taufkirchen
Aufnahmeantrag in die AGUB
Ich bin Mitglied in der DGGG
Ja
Nein
Titel
*
Vorname
*
Nachname
*
Geburtsdatum
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
*
Klinik
*
Straße
*
PLZ
*
Ort
Telefon
Fax
*
Emailadresse
*
Privatanschrift
*
Ermächtigung zum Bankeinzugsverfahren
Jahresbeitrag € 26,--
*
Konto
*
BLZ
*
Bank
*
Erklärung
Ich ermächtige die AGUB, bis auf Widerruf meinen Mitgliedsbeitrag zu Lasten meines Kontos einzuziehen.
Mit der Speicherung, Verarbeitung und Übermittlung dieser Daten gem. BDSG im Rahmen der satzungsmäßigen Aufgaben der AGUB bin ich einverstanden.
Bitte füllen Sie alle Felder aus, die mit einem roten Stern markiert sind!