Mitglied der AGUB e.V. werden

Sie können entweder unser Online-Formular nutzen oder das Antragsformular im PDF-Format herunter laden und postwendend ausgefüllt zu uns schicken.

Mitglied werden

Ich bin Mitglied der DGGG e.V. *

Titel *

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Fachbereich

Klinik / Praxis *

Zusatz

Straße *

PLZ / Ort *

Telefon *

Fax

E-Mail *

Privatanschrift

Miegliedstyp

Nachweis über den aktuellen Ausbildungsstand als Assistenzarzt/-ärztin zwingend erforderlich.

Hiermit ermächtige ich die AGUB e.V. zum Bankeinzugsverfahren *

Bank *

IBAN *

BIC *

Mit der Speicherung, Verarbeitung und Übermittlung meiner Daten, gem. DS-GVO, im Rahmen der satzungsmäßigen Aufgaben der AGUB, bin ich einverstanden. *